Borelioza - objawy i diagnostyka

O boreliozie od jakiegoś czasu mówi się coraz więcej. Z jednej strony to dobrze, bo chorzy mają coraz większy dostęp do diagnostyki i leczenia. Z drugiej strony jednak zapanowała swego rodzaju histeria, na czym chętnie żerują różnej maści "specjaliści". Postaram się uporządkować trochę informacje dotyczące tej choroby.

Borelioza (Borelioza z Lyme) to wieloukładowa choroba wywoływana przez zakażenie krętkami Borrelia burgdorferi, które są przenoszone przez kleszcze i jest to najczęściej występująca choroba odkleszczowa. Do innych chorób odkleszczowych zalicza się: babeszjozę, bartonellozę, anaplazmozę, brucelozę i kleszczowe zapalenie mózgu. Zakażenie następuje wskutek wydzielania śliny oraz zawartości jelita środkowego kleszcza do rany ofiary. Ślina kleszcza posiada właściwości znieczulające i ukłucie jest często niewyczuwalne. Dlatego koniecznie po wizycie w lesie, łące czy nawet parku warto dokładnie obejrzeć ciało. Przy czym zakażenie mogą przenosić również larwy i nimfy kleszcza, które łatwo przegapić przy pobieżnych oględzinach. Im dłużej zakażony kleszcz jest wbity, tym wyższe ryzyko zachorowania. Jednak ugryzienie przez kleszcza nie oznacza automatycznie zachorowania na boreliozę. Po pierwsze, szacuje się, że ok. 20% populacji kleszczy w Polsce jest zakażonych krętkami Borreli. Po drugie, nawet jeśli trafimy na zarażonego kleszcza to szybka reakcja zmniejsza ryzyko zarażenia (dlatego też bardzo ważne jest prawidłowe usunięcie kleszcza o czym możecie przeczytać np. tu). Po trzecie, zakażenie nie jest równoznaczne z zachorowaniem. Zapobiegać, obserwować - tak. Panikować - nie! ;)

Stadia rozwojowe kleszcza (Źródło: Świat Czarnego Teriera )

Objawy boreliozy

  

Borelioza charakteryzuje się przebiegiem fazowym, jednak u jednych pacjentów może on być ciężki i agresywny a u innych łagodny lub wręcz utajony. Im później wykryta borelioza tym trudniejsza w leczeniu, dlatego tak ważna jest szybka reakcja. Wyróżnia się 3 podstawowe stadia choroby:

 # 1 Borelioza wczesna miejscowa

Trwa do około miesiąca od ukąszenia. W tym czasie mogą się pojawić niespecyficzne objawy grypopodobne oraz charakterystyczny rumień wędrujący (w miejscu ukąszenia lub w innym miejscu) o wyglądzie tarczy strzelniczej. Rumień jest wystarczającą przesłanką do diagnozy boreliozy i wdrożenia antybiotykoterapii. Występuje on jedynie u części chorych (podaje się 30-85% w zależności od źródła), więc jego brak NIE może być podstawą wykluczenia choroby. Rzadszą zmianą miejscową  (występującą częściej u dzieci) jest limfocytoma tj. niebolesny, sino-czerwony, twardy naciek w postaci guzka.

 # 2 Borelioza wczesna rozsiana

Na tym etapie dochodzi do zakażenia wielu narządów i układów w organizmie. Pojawiają się dolegliwości ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, układu kostno-stawowego i układu krążenia. W przypadku neuroboreliozy (zajęcia układu nerwowego) już w ciągu kilku tygodni od zakażenia może wystapić zapalenie opon mózgowordzeniowych, zapalenie nerwu twarzowego czy innych nerwów czaszkowych.

 # 3 Borelioza późna 

To stadium choroby następuje po upływie około 6 miesięcy od momentu zakażenia.  Do najczęstszych objawów należą: przewlekłe zapalenie stawów zwykle przebiegające z zajęciem kolan, czuciowa neuropatia obwodowa oraz podostra encefalopatia, która cechuje się pogorszeniem pamięci, zmianami nastroju i zaburzeniami snu. 

Rumień wędrujący (Źródło: Wikipedia )

Objawy boreliozy są niespecyficzne i mogą imitować szereg innych chorób łącznie ze stwardnieniem rozsianym (SM) czy stwardnieniem zanikowym bocznym (SLA), dlatego odpowiednia diagnostyka jest tak istotna, nawet jeśli nie odnotowano ugryzienia kleszcza. Do objawów boreliozy zaliczamy: 

# wędrujące bóle stawów, szczególnie dużych stawów m.in. kolana, barku

# zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

# porażenie nerwów czaszkowych

# bóle spodniej części stóp

# wtórne rumienie wędrujące

# osłabienie mięśni

# bóle kręgosłupa

# drżenia mięśni

# zaburzenia koncentracji

# zaburzenia nastroju 

# stany lękowe

# zespół przewlekłego zmęczenia 

# zaburzenia rytmu serca

# zaburzenia wzroku

# zaburzenia słuchu

# zaburzenia równowagi i zawroty głowy

# bóle głowy.

Jak widać wiele z tych objawów jest zbieżna z objawami tężyczkowymi. Jest to związane z niedoborem witaminy D i w konsekwencji upośledzeniem wchłanialności magnezu do tkanek.  Obserwuje się korelację występowania boreliozy z tężyczką utajoną i jest jedną z jej potencjalnych przyczyn. Borelioza jest dość trudna w diagnostyce. Podobnie jak w przypadku tężyczki wyniki podstawowych badań nie obiegają od normy, więc często pacjenci traktowani są jak hipochondrycy i odsyłani do psychiatry ze zdiagnozowaną nerwicą lub depresją. 

Diagnostyka boreliozy

Diagnostyka boreliozy nie jest łatwa zarówno ze względu na specyfikę samej bakterii jak i jakość oraz dostępność testów. Standardowa diagnostyka w Polsce jest dwuetapowa i opiera się na metodach serologicznych tj. badających nie tyle obecność samej bakterii, co odpowiedź autoimmunologiczną organizmu:

Etap 1 - test ELISA

Etap 2 - test Western Blot

Badanie ELISA traktowane jest jako badanie przesiewowe - jest to nadczuły test mający za zadanie wyłapanie chorych na boreliozę. Jednak uzyskuje się w nim sporo wyników fałszywie dodatnich, więc każdy wynik graniczny lub dodatni należy potwierdzić badaniem Western Blot. Ten test wykonywany jest inną metodą mającą na celu sprawdzenie czy wykryte przeciwciała faktycznie dotyczą krętków Borelii. Oba badania wykonuje się w dwóch klasach IgG i IgM. Przeciwciała IgM są wykrywane po upływie 3 – 4 tygodni, osiągają maksimum po 6 – 8 tygodniach i zanikają po 4 – 6 miesiącach, więc są przydatne do wykrycia świeżego zakażenia. Z kolei przeciwciała IgG są wykrywane po upływie co najmniej miesiąca i mogą utrzymywać się przez lata. W związku z czym wynik pozytywny w tej klasie nie musi świadczyć o aktywnym zakażeniu. Po znalezieniu na ciele kleszcza badania serologiczne wykonać można najwcześniej po 4 a optymalnie po 6-8 tygodniach. Wcześniejsze badania nawet w przypadku zakażenia dadzą wynik fałszywie ujemny. Z kolei wynik fałszywie dodatni może być spowodowany inną infekcją (dotyczy to szczególnie klasy IgM). Zaletą tych badań jest ich dostępność. Na badanie ELISA możemy dostać skierowanie na NFZ przy czym koszt badania prywatnie w obu klasach to ok 100zł. Z kolei na badanie Western Blot możemy dostać skierowanie przy pozytywnym/niepewnym wyniku z testu ELISA. Koszt prywatny badania to ok. 200-300zł. Wyniki testów rozpatruje się łącznie. Podstawową wadą tych badań jest to co napisano na samym początku - bada się jedynie obecność przeciwciał, które z różnych powodów mogą nie być produkowane lub wykrywane. Gdy występuje postać choroby bez przeciwciał mówimy o boreliozie seronegatywnej. Zatem negatywny wynik testów ELISA i Western Blot nie dają 100% pewności braku zakażenia tak jak wynik pozytywny nie zawsze świadczy o boreliozie.

Wśród testów stosowanych w diagnostyce boreliozy można się spotkać również z testami KKI, PRC, CD57, LTT.

Badanie KKI (Krążące Kompleksy Immunologiczne) jest badaniem serologicznym wykonywanym w celu uzupełnienia diagnostyki boreliozy u pacjentów wykazujących objawy zakażenia, u których nie wykryto przeciwciał standardowymi technikami (ELISA i Western Blot). Fałszywie ujemne wyniki oznaczania przeciwciał spowodowane są tym, że krążące przeciwciała zostały związane przez antygeny tworząc krążące kompleksy immunologiczne. W oficjalnych rekomendacjach brak stanowiska względem tego badania. Koszt w obu klasach to ok. 500zł.

Badanie PCR polega na badaniu obecności materiału genetycznego Borrelii w płynach ustrojowych (krew, mocz, płyn mózgowo rdzeniowy). Jest to badanie czułe, jednak krętki boreliozy szybko wnikają do tkanek i "ukrywają się", co znacznie obniża skuteczność badania dając wyniki fałszywie ujemne. Ponadto nie da się odróżnić fragmentów żywych krętków od obumarłych. W związku z czym badanie to ma niewielką przydatność w diagnostyce boreliozy. Novum na rynku jest badanie kleszcza na obecność Borrelii wykonywane właśnie metodą PCR. Jednak jak pisałam powyżej nawet ukąszenie przez zarażonego kleszcza nie "gwarantuje" zachorowania. A ujemny wynik może osłabić czujność np. gdy doszło do zakażenie przez innego kleszcza, więc badanie to jest odradzane przez specjalistów. Koszt ok. 200-400zł.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych  oraz IDSA (Infectious Diseases Society of America) w diagnostyce boreliozy nie należy stosować badań m.in. CD57 oraz LTT ze względu na brak potwierdzenia ich przydatności diagnostycznej. Są to badania zalecane przez stowarzyszenie chorych na boreliozę ILADS (International Lyme and Associated Diseases Society).

Badanie CD57 polega na oznaczaniu populacja limfocytów CD57. Koszt badania ok. 200-300zł.

Badanie LTT (Test Transformacji Limfocytów) polega na ocenie odpowiedzi komórkowej limfocytów T i stosowane jest głównie w alergologii. Koszt badania ok. 700zł.

Leczenie boreliozy

Tradycyjna metoda leczenia zgodna z wytycznymi PTEiECZ i IDSA obejmuje 21-28-dniową antybiotykoterapię. Nie zaleca się profilaktycznej antybiotykoterapii przy braku potwierdzenia zakażenia. W kontrze do tego stoi metoda ILADS, która zakłada stosowanie skojarzonej antybiotykoterapii przez dłuższy czas, co wzbudza wiele kontrowersji w środowisku naukowym. Z jednej strony miesięczne leczenie w niektórych przypadkach może być niewystarczające i skutkować nawrotami choroby. Jednak należy pamiętać, że nawet pomimo skutecznej antybiotykoterapii objawy chorobowe mogą utrzymywać się jeszcze przez jakiś czas. Z drugiej strony długotrwała (nawet kilkuletnia!) antybiotykoterapia nie jest obojętna dla organizmu i nie ma potwierdzenia zasadności stosowania takich terapii. Można spotkać się również z terapiami leczenia ziołami, jednak nie ma badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność leczenia boreliozy u ludzi.

Podsumowując. Temat boreliozy, diagnostyki i jej leczenia jest dość kontrowersyjny i zapewne długo będziemy jeszcze na ten temat dyskutować. Jest to na pewno choroba, której nie należy lekceważyć, ale nie należy też popadać w drugą skrajność. Ze względu na trudności diagnostyczne i nieswoistość objawów choroba ta bywa niestety bagatelizowana przez lekarzy. Jednak z drugiej strony mamy narastającą histerię nakręcaną głównie przez ośrodki zarabiające na diagnostyce/leczeniu, niekoniecznie metodami potwierdzonymi naukowo. W mojej opinii nie ma sensu wykonywać drogich testów i faszerować się antybiotykami, jeśli nie mamy UZASADNIONEGO podejrzenia występowania tej choroby. Nie uważam też, żeby konieczne było standardowe wykonywanie testów na boreliozę po zdiagnozowaniu tężyczki. Chociaż, jeśli standardowe leczenie nie przynosi skutków a nas dręczą objawy o nieznanym podłożu warto skierować swoją uwagę właśnie w tym kierunku. Przede wszystkim kierujmy się rozsądkiem. Przedstawione tu informacje nie wyczerpują w żadnym razie tematu boreliozy i zagadnień z tym związanych. Moim celem było jedynie nakreślenie ogólnego obrazu. Więcej o boreliozie i diagnostyce możecie poczytać m.in. tu, tu, tu i tu.